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小议交通事故赔偿中医疗费用核减
发表时间:2014-03-13 17:06:40  文章来源:  浏览:2385次

                                                  
                                                     湖北邦伦律师事务所律师许凤君
 
        近年来,随着人们生活水平的不断提高,有车族已经屡见不鲜。据统计,荆门市2013年度新增新车就将近18000辆,平均每天有近50台新车上路行驶。路面上的车辆越来越多,交通建设却远不如买台新车这么容易,因此,交通事故的发生率也越来越高。所幸,随着社会的不断进步,人们对保险的观念也发生了改变,不再如过去一般“避之唯恐不及”,好像买保险就是买“诅咒”一般,为自己的爱车购买充分的保险,俨然已经成为一种生活常识,这样在发生事故后,就能将赔偿义务大部分或者全部转嫁给保险公司,进而使自身遭受的损失降到最低。然而,保险公司并非慈善机构,它也是依法设立的经营性组织,是以营利为目的的,一起保险事故中,保险公司支付的赔偿款往往是其收取的保险费的几十倍甚至几百倍,保险公司想要实现营利的目的,手段之一就是对事故中的损失金额进行核减,其中最常见也是最容易发生争议的核减项目之一就是医疗费。
        那么,交通事故中发生的医疗费究竟应否核减?核减的标准又是什么呢?实践中车主方与保险公司方往往各执一词:车主方坚持医疗费不应核减,因为保险公司主张核减所依据的合同条款实际是隐性免责条款,未经明确解释说明,不发生法律效力;保险公司则坚持医疗费应当按照医保标准予以核减,理由是投保人在投保单上已经签章认可了保险公司对合同相关条款进行了明确解释说明,该条款已经生效,双方均应遵照执行。
        这两种意见可谓是针锋相对。归根结底,争议的焦点却在于:1、保险合同中关于医疗费核减的条款是否构成免责条款?2、投保人在投保单上的签章是否当然意味着保险公司已经就相关条款进行了明确解释说明?
        一、保险合同中关于医疗费核减的条款本质上是隐性的免责条款,未经明确解释说明,不发生法律效力
        我们先来看看保险合同中关于医疗费的核减究竟是如何约定的。
保险合同中涉及医疗费的规定主要集中在机动车交强险(全称“机动车交通事故责任强制保险”)和机动车第三者责任保险(商业险的一种,俗称“商业三者险”)的条款当中。以中国人民财产保险股份有限公司的条款为例,该公司交强险条款第二十一条规定:“被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故,因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的,保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后,按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用,保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的,保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付”。而商业三者险条款第二十七条第二款规定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”
        通观条款中关于医疗费确认的文字表述,交强险条款中用的是“核实”,而商业三者险中用的则是“核定”。所谓核实,乃审核查实之意;而核定则有核查确定之意。看似意思相近的两个词,实质上却有着巨大的差异。核实重在真实性的确定,而核定才涉及到实体的处理,放在保险合同中,就是确定保险公司应当承担多少医疗费。这也就意味着,保险公司只有在商业三者险中才有权“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿数额”,在交强险中,保险公司只要确定了抢救费用清单的真实性之后,就应当无条件支付抢救费用。这也体现了交强险和商业三者险各自不同的侧重点,交强险更倾向于公益性,而商业三者险毕竟是商业险的一种,其更多的是侧重于商业性。那么,是否就意味着在商业三者险中,保险公司对医疗费的核减就有了充分的理由呢?答案当然是否定的,因为我们首先还需要对该条款的性质进行确定,也就是我们之前谈到的争议焦点1的问题。
        最高人民法院2013年5月31日公布并于同年6月8日起施行的《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》(以下简称《保险法解释二》)第九条对保险合同中的免责条款的范围进行了明确,根据该条的规定,“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款”,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。商业三者险条款第二十七条第二款赋予了保险公司对医疗费进行核减的权利,无疑减轻了保险人的责任,因此,该条款当然属于《保险法解释二》第九条所规定的免责条款。
        而稍加留意,我们就会发现,无论是交强险条款第二十一条,还是商业三者险条款第二十七条第二款,均纳入在保险合同条款中的“赔偿处理”部分,而非“责任免除”部分,这就使得投保人在投保时往往很容易忽略掉这些暗含免责意义的条款,直到办理理赔时才惊觉自己被保险公司“摆了一道”。
        二、经投保人签章的投保单并不能当然证明保险公司已经就保险合同条款的内容履行了明确说明义务
        众所周知,订立保险合同时,相关的合同文本均由保险公司提供,所附保险合同条款也是保险公司统一印制,投保人往往只能就投保的险种进行选择,对于涉及权利义务的条款内容根本就不可能与保险公司进行协商修改。保险公司的这种强势地位往往会使投保人一方的利益受到威胁。为了平衡双方的利益,我国《保险法》第十七条就规定了保险人也即保险公司对合同条款内容的说明义务,尤其是对于免责条款,不仅要在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,且还应对条款内容以书面或者口头形式向投保人进行明确说明,否则,该条款不产生效力。《保险法解释二》更是明确了保险公司对是否履行了免责条款的明确说明义务承担举证责任。
        保险公司赖以证明其履行了明确说明义务最常见的证据就是经过投保人签章的投保单,因为该投保单上“投保人声明”栏往往记载着“保险人已将投保险种对应的保险条款(包括责任免除部分)向本人作了明确说明,本人已充分理解”这样几句话。那么这份经过投保人签章确认的投保单能否成功达到证明保险公司已经履行明确说明义务的目的呢?这也就是我们谈到的争议焦点2的问题。
        首先,按照正常的投保流程,客户在填写投保单时,保险公司就应当将客户拟投保险种的保险条款交给客户或者出示给客户,《保险法》第十七条也明确规定,“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款”。然而在实际投保过程中却并非如此,投保人往往在缴纳了保费之后,保险公司才将保单和所投保的险种对应的保险条款一并交给投保人,投保人在签署投保单时并未见过保险条款,在根本没看到条款的情况下,投保人甚至连知晓合同条款的全部内容都谈不上,又何来理解之说?
        当然,我们也不排除保险公司业务员确实对合同中免责条款的内容对投保人进行了口头解释说明,但业务员解释说明的条款往往局限于条款中规定在“免责条款”部分的内容,对其他条款内容则通常简单带过,甚至提都不提。类似商业三者险条款第二十七条第二款这样的隐性免责条款,保险公司在印制条款时,虽然对字体进行了加黑处理,但这也只能证明保险公司对重要条款履行了提示投保人注意的义务,而不能证明保险公司对条款内容进行了解释说明。因此,这类隐性免责条款往往就会被忽略掉,却在理赔时成为保险公司减轻自身责任的武器。
        其次,每个险种的条款往往都多达几十条,投保人投保的又通常不止一个险种,要逐条阅读并理解,显然并非一时半会儿的事情,而保险公司每天要办理的业务那么多,即使投保时其向投保人出示了相应的保险条款,也不大可能给予投保人充分的阅读理解时间,更没有逐条解释说明的精力。现实中,保险公司为了开拓市场、发展业绩,通常会外聘一些时间充裕、人脉资源广的社会人员作为自己的业务员,这类人员接触保险的时间并不长,有的仅在保险公司培训一周左右就开始开展业务。这类业务员对自己所代理的保险产品也许都没有充分了解,对各险种条款内容也可能仅是一知半解,又如何能够寄希望于他们对投保人就保险条款的内容所作的解释说明能够达到明确的地步?更何况这类业务员的主要客户群就是自己的亲友,亲友们基于信任,也多不会就条款内容作过多询问。
        第三,投保单是由保险公司提供的,“投保人声明”栏内记载的文字内容也是事先就已经印制好了的,有的投保人在签章时甚至可能根本就没有查看“投保人声明”栏内记载的内容。保险公司是否真的在投保人投保时履行了对合同条款的明确解释说明义务,仅凭一份投保单作为证据,显然证明力不够。
        三、医疗费核减比例
        在保险公司已经举证充分证明对保险合同条款履行了明确解释说明义务的情况下,医疗费应当如何进行核减也是保险合同双方争议颇多的问题。实践中主要有两种观点:第一,根据医疗费清单所列明的自费和医保的数额确定,自费部分由被保险人承担,医保部分由保险公司负担。第二,在前述基础上,保险公司除不承担医疗费用清单项目中的自费部分外,对医保部分的费用再根据医院级别、费用类型等因素确定保险公司应当承担的部分。
        笔者认为,第一种观点更为合理。首先,通常事故发生后,伤者被送往哪个医院并非被保险人能够控制,而住院期间所使用的 药品类型也非被保险人能够控制,且一旦发生事故,伤者一方的家属难免情绪激动,在家属要求用效果更好、价格更高的药品或者转院至更具权威性的医院治疗的情况下,被保险人一方若提出反对意见,只会更加的激化矛盾。在被保险人处于被动的情况下,保险公司再提出还应对医疗费清单中医保部分根据医院级别、费用类型等进行再次划分,显然是让被保险人的境地更加“雪上加霜”。
        其次,保险合同条款中仅记载了“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。这条约定实在是笼统又模糊,且容易产生歧义,即产生前文所述两种不同的理解。根据《保险法》第三十条之规定,“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”由此条规定也可看出,显然应当采纳第一种观点,即保险公司对医疗费用清单中所列的医保费用应当予以赔偿。
        四、处理意见及建议
        通过前文所作分析,笔者认为可以从如下几方面着手,以避免或减少交通事故中因医疗费核减问题而引发的纠纷:
        第一,加强保险公司业务员的业务知识培训。只有保险业务员对自己的产品了如指掌,对每个产品对应的保险条款耳熟能详,才能更好地向社会公众进行宣传。
        第二,注重保险合同条款解释说明。在客户投保时,同时向客户提供客户拟投保险种的保险条款,并要求客户填写领取资料清单;通过录音录像或者制作笔录的形式,对履行解释说明义务的过程予以确定。
        第三,明确医疗费核减的比例标准。例如在保单上特别约定部分明确对医疗费核减的比例、将医疗费核减的比例直接纳入保险合同条款“免责条款”部分或者直接明确被保险人办理理赔时需提供医疗费用清单,对于能够提供清单的,按照清单所载的医保部分进行赔付,不能提供清单的,按照约定的比例进行赔付。
        交通事故中医疗费核减争议,折射出的只是被保险人与保险公司利益之争的冰山一角,这二者之间的矛盾或许永不可调和,但我们期望着通过不断的努力,能够使二者的利益能够得到最大限度的平衡,至少不要再因医疗费的核减而诉至法院。


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