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转载《楚天法制》:浅析医疗事故鉴定和医疗过错司法鉴定因果关系认定标准
发表时间:2013-10-14 16:46:25  文章来源:张敏 湖北协立律师事务所  浏览:2552次

        因果关系是医疗损害赔偿责任构成的重要要件之一。因为侵权行为制度是对侵权行为的受害人的损害用金钱进行填补的制度,所以作为损害填补的条件,加害行为和受害人的损害之间必须要有因果关系。
        侵权行为制度中的因果关系应该是由两种因果关系组成的,即责任成立的因果关系和赔偿的因果关系。虽然理论上是这样区分,但实际上对于侵权行为成立要件的因果关系,法学上并没有作为重点进行深入探讨,人们只是简单地认为:因为侵权行为制度以损害赔偿为目的,没有损害侵权行为就不能成立,所以只要能认定加害行为产生了某种损害,侵权行为就成立。基于这种原因,法学界多色注意力集中于应该赔偿的损害范围的因果关系上。然而,不论是责任成立的因果关系,还是赔偿范围的因果关系,都涉及到认定标准问题,不同的认定标准,将得出不同的因果关系结论。
        如果没有A,就不会产生B,在逻辑上叫条件因果关系,自然因果关系或事实因果关系。但在医疗行为与损害后果的因果关系中,由于医学科学发展水平限制,因果关系常常可能处于不明确肯定的状态,也就是我们常常说的因果关系不能排除。从理论研究的角度,我们可以根据不同情况,对其进行较为客观准确的描述,比如:“因果关系不能排除”,“存在因果关系的可能性较大或较小”、“有一定的因果关系”、“有相应的因果关系”等等。作为一个鉴定结论,因果关系的认定只有两种情况,要么有要么无。因此,在鉴定结论作出的过程中,就必然涉及对因果关系不同状态的取舍问题。换言之,就是我们应该采用一个什么样的认定标准问题。
        关于这一问题的研究,法学界有诸多学说,比如:“相当因果关系说”、“盖然性说”、“证据优越学”、“事实上推定说”、“流行医学因果关系说”、“概率心证说”、“比例因果关系说”,等等。对于不作为型医疗过失因果关系的判断标准还有“事实因果关系不要说”,“期待权侵害”、“延命利益丧失论”等待。这些学说共同探讨的一个问题就是因果关系的认定标准。
        在我国,关于医疗损害赔偿责任的鉴定有两种形式,一种是医疗事故技术鉴定,一种是医疗过错司法鉴定。这两种鉴定在因果关系认定标准上是否相同呢?笔者在此将进行一些探讨。

  • 侵权成立因果关系认定标准
        (一)医疗事故侵权成立因果关系认定标准。
        理论上讲,《医疗事故处理条例》(以下称《条例》),是一部卫生行政管理法规,立法的主要目的是为卫生行政部门对医疗机构及其医务人员进行行政处罚提供法律依据和技术保障。从行政处罚要求上讲,必须是医疗行为与损害后果之间存在明确的、肯定的因果关系。如果我们把一种处于不明确,不肯定状态的事实因果关系,直接推定存在法律上的因果关系,即直接将这种状态推定存在因果关系,认定构成医疗事故,然后根据医疗事故技术鉴定结论,对相关医疗机构和医务人员进行行政处罚,实际上就等于用一个不明确不肯定的行政认定结论进行行政处罚。显然这与行政处罚的要求相挬,或者至少根据不充分。因此,医疗事故技术鉴定中,事实因果关系必须是明确的、肯定的。当事实因果关系处于不明确,不肯定状态时,不能推定存在事实因果关系,只能推定不存在事实因果关系。只要鉴定专家认为事实因果关系处于不明确不肯定状态,几乎无一例外的认定不构成医疗事故或者不出具医疗事故技术鉴定结论。关于这一问题,我们还可以从《医疗事故技术鉴定(暂行)办法》(以下称《办法》)的相关规定中等到印证。
        《办法》第十六条规定:“有下列情况之一的,医学会中止组织医疗事故技术鉴定:(一)当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的:(二)提供的材料不真实的;(三)拒绝缴纳鉴定费的;(四)卫生部规定的其他情形”。对于该条第(二)项的情形,在医疗事故技术鉴定中,是以“中止组织医疗事故技术鉴定”的方式处理的。
        对于民事赔偿责任,在举证责任部分倒置时,视为医疗机构举证不能。在适用推定过错原则时,应该视为事实因果关系不能排除,根据举证责任缓和原则,在医疗机构不能排除事实因果关系存在的情况下,直接推定与损害后果存在因果关系。有学者对此观点提出过异议,认为《条例》第五十八条,对涂改、伪造、隐匿、销毁病历规定要进行行政处罚和2005年5月21日卫生部给黑龙江省卫生厅的《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》规定要承担医疗事故责任,都证明医疗事故鉴定和医疗事故行政处罚时也存在推定事实因果关系的问题。但笔者认为,认定具体医疗行为是否与患者损害后果之间的事实因果关系和某一行为是否应该进行行政处罚或者是应该承担行政责任是完全不同的两个概念。
        涂改、伪造、隐匿、销毁病历本身并不是医疗行为,最多也只存在影响后续医疗行为的可能性。此行为多发生在患者损害后果发生之后,医疗机构为了逃避责任而为之,一般不可能直接造成患者损害。只有发生在患者损害后果发生之前,并且对后续医疗行为产生不利影响时,才可能与患者损害后果存在事实因果关系。例如:某医生伪造手术记录,隐瞒术中损失肠道之事实同,患者术后出现疑似腹膜炎时,在会诊专家询问手术情况时,仍然隐瞒术中损失肠道之事,导致延误诊断,致使患者死亡(该案医生被判三年有期徒刑)。该医生伪造手术记录的行为显然与患者死亡之间存在因果关系。在行政处罚时,虽然可能会考虑后果是否严重,但这里的后果不一定是患者的人身损害后果,是否造成患者损害后果也不是进行行政处罚的必要条件。
        2005年5月21日,卫生部给黑龙江省卫生厅的《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》,其主要内容是:
        一、医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定,不如实提供相关材料或不配合相关调查,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的,卫生行政部门可以委托医学会后果进行等级判定,若二级、三级医疗事故无法判定等级的,按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。
        二、医疗机构无故不参加随机抽取专家库专家的,由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会向患者说明情况,经患者同意后,由患者和医学会按照有关规定随机抽取鉴定专家进行鉴定。
        三、医疗机构有上述情形之一,而对判定或者鉴定结论不服,提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的,卫生行政部门不予受理。
        初看起来,此批复似乎与笔者上述观点矛盾,但实际上并不矛盾。
首先。由于部分医疗机构,常常采用不配合医疗事故技术鉴定的方法,使其没有医疗事故技术鉴定结论,以达到规避医疗事故行政责任的目的。该答复规定“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定,不如实提供相关材料或不配合相关调查,导致医疗事故技术鉴定不能进行的。应当承担医疗事故责任”。其目的是让医疗机构无法达到规避法律的目的。从解释机关和解释目的来看,这里的“医疗事故责任”,应该是指行政责任。
其次。对医疗事故等级和责任程度的推定,必须基于患方请求进行,而不能或者不是依法进行。既然已经规定医疗机构上述行为应该承担“医疗事故责任”,同时又规定推定必须基于患方请求进行,而不能或者不是依法进行。那么,推定的目的显然是为民事赔偿提供依据,而不再是为行政处罚提供依据。
        司法实践中,大量鉴定案例也充分证明了这一问题。
        例1:某患者因主动脉夹层到某医院行支架治疗。术后突然昏迷,最终死亡。,医院的临床死亡原因诊断:死因不明。双方均未提出尸检。发生诉争后,人民法院委托到医学会进行医疗事故技术鉴定。医学会以死因不明,无法认定死亡与医疗行为是否存在因果关系主由,不予进行鉴定。
        例2:某孕妇足月到某医院待产,其间MST评分由8分到2分再到0分,医院在出现MST2以后6小时才给孕妇行剖宫产,结果胎儿出生后诊断为重度新生儿窒息。转上级医院抢救,抢救8小时后,医生认为再没有抢救价值了,劝家属放弃,自动出院。在医生与家属谈话间,患儿实际上已经死亡。但医院病历记录仍为:家属放弃抢救,自动出院。同时,又开具了死亡证明书。在患儿父母与第一家医院发生诉争后,人民法院委托到医学会进行医疗事故技术鉴定。鉴定结果为:医方在孕妇NST评分仅为2分后6小时才行剖宫产手术,存在过错。但由于家属放弃抢救,其死亡原因无法明确,与医方存在的医疗过错是否存在因果关系,无法明确判断,故本医疗事件不构成医疗事故。一审法院以此鉴定结论判决医院承担20%的赔偿责任。患方不服,上诉至中级法院,在法院的调解下,最终以大约45%的责任,达成了赔偿协议。
        由此可见,医疗事故技术鉴定中,对医疗事故侵权成立的因果关系认定,采用的是“高度的盖然必”标准。
        这里要特别提醒注意的是,医疗事故技术鉴定结论中的责任程度或者责任参与度与我们这里的侵权成立因果关系认定标准是完全不同的两个概念,不能混为一谈。
        (二)医疗过错侵权成立的因果关系认定标准
        对于医疗过错侵权成立的因果关系的认定,笔者认为,目前司法鉴定中,大多数采用的是“一定程度盖然性”认定标准。即鉴定专家认为事实因果关系只要达到“一定程度的盖然性”程度或者“相当程度盖然性”标准。法学界一般认为“相当程度盖然性”至少应在50%以上(也有学者认为60-80%),而“高度的盖然性”应在80%以上。为了证明笔者的上述观点,下面用一个地方规定和两个医疗过错鉴定实例加以说明。
        北京市出台了的医疗过错司法鉴定责任划分标准,把责任程度分为五种等级:1-20%;20-40%;40-70%;70-90%;90-100%;分析这种认定标准产生的原因,笔者认为来自两个方面的因素影响。第一方面是医疗事故技术鉴定中的责任程度或者责任参与度的影响。在医疗事故技术鉴定中,要求必须对责任程度或者责任参与度进行划分。分别规定有四种不同情况:完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任。这种划分,从立法本义上是不存问题的。即责任性因素在整个医疗事故中的作用大小。它可以从0-100%,即从完全技术性因素到完全责任性因素。但当人们把这里的责任程度或者责任参与度与因果关系大小,原因力大小,赔偿责任大小等概念混为一谈后,就自然出现了上述划分标准。第二方面:政治因素,为了“维稳”,把一些达不到“相当程度盖然性”条件和标准的,也认定为存在一定因果关系,使受害人能获得部分赔偿以达到息事宁人的目的。同时,利用极低的参与度划分,达到袒护医疗机构的目的的,也时有发生。第三方面:迎合人民法院的判决需要。司法实践中,人民法院不仅要求鉴定机构判断是否存在医疗过错,而且还要鉴定机构判断进行责任比例划分,甚至鉴定划分了主次责任后,还要求鉴定机构用一个具体的百分比表示。久而久之,医疗过错司法鉴定时,常常被要求必须进行责任程度划分。
        本文例1中的医疗过错司法鉴定结论是:医方在发现患者主动夹层破口离颈总动脉开口仅1.0㎝时,没有充分考虑置入支架后封堵颈总动脉开口风险。根据患者死亡前的病情变化情况,不排除颈总动脉封堵导致脑急性缺氧而死亡,故医疗行为存在过错,与患者死亡的因果关系不能排除。建议过错参与度为45%。
        此司法鉴定结论,首先根据患者死亡之前的病情表现,作出了一个可能的死亡判断,并用“不能排除”表明其盖然性,然后再根据医方手术支架置放情况,推断可能发生了“颈总动脉封堵”。作出上述推断时的心证确信度具体是多少?我们并不知道。但从其后建议的过错参与度为45%来分析,应当是45%左右的盖然性。
        本文例2中,虽然没有通过医疗过错司法鉴定,直接由人民法院判决,但从一审法院判决的赔偿比例20%和中级人民法院调解的45%的赔偿比例来看,对医方的医疗过失与患儿死亡的盖然性心证确信度在20%-45%之间。
        通过前面的分析,我们可以看出,医疗事故侵权成立的因果关系认定标准多采用的是“高度盖然性”标准,而医疗过错侵权成立的因果关系认定从形式上看采用的是“一定程度盖然性”标准。
        二、赔偿范围因果关系认定标准
        (一)医疗事故技术鉴定赔偿范围因果关系认定标准。
        前面我们已经谈到:“如果没有加害行为,就不会产生损害”的因果关系,一般称为条件因果关系,自然因果关系或者事实因果关系,但在医疗损害中,加害行为所致的损害,常常会不断蔓延发展,有时甚至涉及意想不到的范围。所以,如果让加害人对加害行为所致的所有损害都必须承担赔偿责任,则难免产生加害人的赔偿责任过重的不合理后果。为此,有必要将损害赔偿责任限定在一定范围内。于是,法学界就提出了“相当因果关系”的概念。即应该将应该赔偿的损害限制在与加害行为有相当因果关系的损害范围内。
        [注:相当因果关系是德国法学家提出来的,由于德国法学不适将行为与权利侵害(即第一次损害)之间的条件关系作为因果关系考虑,而是将行为和后续损害(由于权利侵害而后续发生的损害)之间的条件关系作为因果关系考虑。所以,相当因果关系学说,实际上仅针对以权利侵害(第一次损害)为起点而发生的各种后续损害的损害赔偿范围。]
        那么,我国医疗事故赔偿范围因果关系认定标准如何呢?笔者认为普遍采用的是“直接因果关系”标准。即侵权行为直接所致的以人身损害为前提的第一次损害。关于这一点我们从《条例》规定本身及医疗事故技术鉴定结论均可得到证实。
      《条例》第五十条是规定医疗事故赔偿项目及标准的,其中体现“直接因果关系”最明显的是医疗费和护理费。对医疗费,该条文规定“但不包括原发病医疗费用”。在司法实践中,笔者就亲身经历过一起在注射青霉素前没有按规定进行过敏实验(批号改变),导致患者过敏死亡事件。医疗事故发生的时间,显然是注射青霉素的时间,发生的费用就是本次使用的青霉素费用的抢救费用共计300多元。而在此前的本次住院费为78000元。人民法院在判决赔偿时,就只支持了后面的300多元,前面的78000多元,以系自身疾病治疗费为由,不予支持。很明显,不论医方在前面的治疗如何正确有效,后面的失误间接导致前面的所有治疗归于无用。当然笔者这里不去过多讨论赔与不赔的合理性。只是说明此规定体现的是“直接因果关系”标准。对于护理费,该条文规定:“患者住院期间需要专人陪护的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算”。也就是说医疗事故的护理费只赔住院期间的,即便是植物人态度出院的,出院后也没有护理费。司法实践中,多数仅按此规定支持护理费,只有个别案例借助司法鉴定结论支持了后续护理费。也有不少只能通过另案起诉,专门请求后续护理费,人民法院一般都予以支持。
        大量的案例也能充分佐证了笔者的上述观点。
        例3:某患者,男,32岁,因走路不稳,呕吐等症状,到某医院(以下称“首诊医院”)就诊。按诊医生考虑是否为小脑问题,建议做头颅CT扫描。CT报告:头颅扫描未见明显异常。于是只好考虑消化道疾病及其他疾病。住院对症治疗,呕吐症状好转出医院。出院后三天,患者走路症状越来越重。后就诊于某精神病医院,该院明确排除精神病可能。最初,患者经过对症治疗后,病情有所好转或较稳定。随着时间推移,对症状疗效果越来越差,大约4月后,患者来到某市中心医院就诊。接诊医生认为应该是小脑出现了问题,建议CT检查。患者告诉医生,四月前做过了CT检查,没有发现问题。医生要求患者把片子拿出来看看。该医生一看片子就发现小脑真的有问题,首诊医院漏诊了。于是要求马上再做CT检查。增强CT报告:“小脑蚯蚓部占位性病变”。次日,患者就到省城某大医院住院,准备行手术治疗。手术中,医生初步判断肿瘤为血管瘤性质,但由于体积较大,部位特殊,无法完整切除,只能做部分切除。术后约二小时,突然发生手术部位大出血,立即再次手术,但终因出血难以控制,抢救无效死亡。为此,患方将首诊医院和手术医院告上法庭。法院委托进行医疗事故技术鉴定。市级结论:对首诊医院的分析和结论是:首诊医院没有根据CT片作出正确诊断,属明显漏诊。结论:构成四级医疗事故,医方责任程度:轻微。对手术医院的分析结论:医方采取手术治疗,符合医疗原则,手术方案及手术操作符合医疗规范。由于肿瘤较大,部位特殊,术后出现大出血,属该手术的正常并发症。结论:不构成医疗事故。首诊医院不服,申请到省级医学会再次鉴定。最终鉴定结论,均不构成医疗事故,理由是:首诊医院存在漏诊,但与患者死亡没有直接因果关系。手术医院治疗方案未违反医疗原则,患者死亡系手术后大出血所致,与医方手术无直接因关系。由于医学会从来就不出庭接受质询,所以对省医学会的鉴定结论,我位直没有搞清楚是什么真实意义,直到有一次偶然和一位当年参加鉴定的专家一起吃饭时,谈到此事。他的一番解释才让我明白这一结论的含义:对于首诊医院,过错是很明显的,漏诊吧,但死亡不是在他们医院发生的,与他们没有直接因果关系,漏诊造成了肿瘤增大,但没有造成人身损害后果(四级医疗事故中的人身损害后果中没有规定说造成肿瘤增大就构成人身损害)。对于手术医院的解释是:大出血是在手术后2小时出现,不是手术直接造成的。所以手术与死亡没有直接因果关系。听完解释后我一时不知道该怎么说。
        首先来分析一下市级医学会鉴定结论中的因果关系问题:首诊医院:漏诊→肿瘤增大(第一次损害)→手术后大出血(第二次损害)→死亡(第三次损害)。结论认为漏诊的直接损害就是肿瘤增大。即使是把“肿瘤增大”视作一种人身损害,也就只构成四级医疗事故。手术医院:鉴定结论并未肯定手术与死亡的直接因果关系,从“并发症”含义来讲,实际上是承担手术与大出血死亡是存在直接因果关系的。否定构成医疗事故的理由是“医疗行为不存在过失”。很明显,鉴定在分析手术医院手术与大出血及死亡的因果关系时,却把“肿瘤较大,部位特殊”作为原因看待的,为什么不把他作为首诊医院的损害后果看待呢,唯一解释,它不是直接第一次损害。
        让我们再来分析一下省医学会的鉴定结论。首诊医院:漏诊→肿瘤增大(第一次损害)。但“肿瘤增大”不是医疗事故中人身损害后果的范畴,第一次损害后果,不具有医疗事故人身损害后果的属性,而又与死亡无直接因果关系,即无损害后果。故不构成医疗事故。手术医院:手术→安返病房(没有损害)→2小时后大出血→死亡,所以手术与2小时以后的大出血及死亡没有直接因果关系。
        (注:患方认为手术医院采取部分切除肿瘤的方案不当,是导致手术创面大出血的重要原因,鉴定结论没有下面回答,只是庞统地说“手术治疗符合医疗原则”。)
        因此,如果按时上述因果关系认定标准,无论是否构成医疗事故,患者都无法获得死亡赔偿金、丧葬费及精神抚慰金。
例4:某患者因宫颈癌ⅡA期到某医院就诊。医院给该患者采取了手术治疗方案。术后患者出现输尿管狭窄、梗阻、肾积水,最后导致左肾被切除。双方发生诉争,委托到医学会进行医疗事故技术鉴定,双方争议的焦点问题之一就是:患者因一侧肾切除,健侧肾功能不全导致自身多年的类风湿病不能用药治疗,任其病情发展,现已出现不能行走,需要使用轮椅,专人护理,伤残等级由一侧肾切除的六级提升为现在的三级等等损害后果,是否应该由医院赔偿。
        由于在本医疗事件中,医方不能提供该手术的知情同意书,医患双方对术前谈话所确定的手术切除范围存在很大争议。以侵犯知情同意权,判医院承担赔偿责任是肯定的,而诉请中,医疗行为直接导致的第一次损害,即肾切除,本身的赔偿数额并不很高,而高的是肾切除后导致一系列二次、三次损害。市级医学会鉴定结论:医方采取手术治疗符合医疗原则,手术切除范围符合医疗规范(患者主张诉前医生谈话时交代的手术方案是切除子宫,术中根据情况决定是否切除双附件,没有说要作广泛盆腔淋巴清扫术,医方主张术前谈话的是宫颈癌根治术,自然包括广泛盆腔淋巴清扫术,但又不愿拿出手术同意书,理由是手术同意书“遗失”),医方不能提供手术同意书属管理不完善,与患者术后输尿管狭窄、梗阻、肾积水、肾切除没有直接因果关系。患者前述损害后果系该手术正常并发症。患者目前不能行走时自身类风湿病的自然转归,与医方医疗行为没有直接因果关系。故本医疗事件不构成医疗事故。
        省级医学会以涉案重要病历缺失为由,终止进行医疗事件技术鉴定。
通过以上两个案例可以看出,医疗事故技术鉴定中,对损害后果范围的认定,采用的是“直接因果关系”标准。
       (二)医疗过错司法鉴定对损害赔偿范围因果关系的认定标准。
        正如前面所谈到的,医疗事故技术鉴定中,对损害范围因果关系认定,一般采用的是“直接因果关系”标准。没有直接因果关系的,不被认定为赔偿范围。
        然而,医疗过错司法鉴定中,对损害范围因果关系的认定,一般采用的是:“一定程度盖然性”的标准。即只要后续损害后果与第一次损害存在一定程度盖然性,均应认定为应该赔偿的范围。
        为了充分证明上述观点,笔者分析探讨一下前述例3、例4的司法鉴定结论。
        例3的司法鉴定结论:首诊医院CT漏诊,延误确诊时间近4个月,根据其后CT检查,肿瘤明显增大。由于肿瘤部位、性质特殊,肿瘤大小对手术风险影响较大。术后大出血与肿瘤不能整体切除,肿瘤创面出血止血困难有关。综合分析认定:首诊医院的漏诊行为与患者术后大出血及死亡存在一定因果关系。建议责任程度为35-40%。
        例4的司法鉴定结论(节录):肾切除,肾功能不全与患者目录自身类风湿疾病不能正常治疗,病情加重存在因果关系。与患者不能行走需专人护理之间存在因果关系。
        通过以上分析,我们可以很明显看出,医疗事故技术鉴定与医疗过错司法鉴定,对损害范围因果关系判断,认定标准上存在较大差异。对于只有第一次损害的案件而言,这种差异似乎没有表现出来,但对于存在第二次损害,甚至第三次损害的案件来说,有时会产生非常大的影响,称为诉讼中的焦点问题。
        笔者在此要特别提醒的是,不论是医疗事故技术鉴定,还是医疗过错司法鉴定,在因果关系认定标准问题上,鉴定专家都是根据自己的感性认识作出判断的,而不基于本案作者分析的相关理论而作出的理性判断。笔者对32位鉴定专家做过相关调查(20位法医专家,12位临床专家)。结果是:27位专家回答没有考虑要用一个什么具体的标准去认定。3位专家回答在个别案件中曾思考过类似问题,但没有找到明确答案。2位专家回答曾经和法学界的朋友讨论过这个问题,但未涉及实际案例。
        三、对因果关系认定标准的评价与思考
        通过前面的分析可以看出:医疗事故技术鉴定,对医疗事故侵权成立的因果关系认定,采用的是“高度盖然性”标准,这与通说大体一致。在损害范围因果关系认定上,采用的是以人身损害为前提,以第一次损害为终点的直接因果关系标准。这一标准存在以下问题:其一,以人身损害为前提,就会使单纯的财产损害得不到赔偿。如前述例2中,患者家属支付的7万多元抢救费可能得不到赔偿。其二,以第一次损害为终点,实际上侵权成立的因果关系和损害范围的因果关系同一化,实际上就是“高度的盖然性”标准。这与法学界公认的“相当因果关系”存在很大区别,直接导致受害人合理赔偿范围的缩小。加上人们已经习惯将医疗事故技术鉴定中的责任程度直接认定为赔偿比例,使得医疗事故实际赔偿额度大大减少。有时甚至出现让受害人都不能相信的赔偿结果。这就是受害人都不愿意主张医疗事故侵权的根本原因。因此,笔者建议,医疗事故技术鉴定中,对损害范围的因果关系的认定应该采用“相当因果关系”标准。
        对于医疗过错司法鉴定,笔者前面结论毕竟只是通过责任程度划分反推的结论。认为其采用的是“一定程度盖然性”认定标准。但这与实际情况有较大差异,笔者以日本医疗损害赔偿案例中,选取了10例有一定典型意义的案例,与笔者代理的类似案件的司法鉴定结论进行了比较研究,发现:我国目前司法鉴定,在因果关系的认定标准上,与日本采用的“高度的盖然性”标准的鉴定或者判决基本一致。但实际赔偿的比例却远远低于日本。其主要原因是因果关系认定标准的“高度的盖然性”与最终划定的赔偿比例(责任程度)差别太大。用“高度的盖然性”标准认定存在因果关系,但责任程度大多数均在50%以下。甚至有10%的责任程度划分结论。为此,笔者调查了多位法医鉴定专家。他们的解释可能道出了产生这种现象的真实原因。被调查法医专家多同时为医疗事故技术鉴定专家库专家,他们的解释是:在进行医疗过错司法鉴定时,他们所采用的认定标准实际上是与医疗事故技术时相同。由于绝大多数进行医疗过错司法鉴定的,都是经医学会鉴定不构成医疗事故的案件。如果认定存在医疗过错,本身就与医学会的鉴定结论产生很大区别,如果再按实际因果关系认定责任程度,这种区别就更大。因此,在划分责任程度时要慎重考虑,一般都划的偏低。甚至有10%的结论。而且,究竟应该用什么标准来划分责任程度,谁也说不清楚道不明。有时候,医方过错非常明显,过错与损害后果的因果关系非常肯定,有的甚至可以用100%来描述,这种情况,我们通常也只按70%左右来划分责任程度。要说有什么确切的标准也说不上。有时,我们在划分责任前,还要充分考虑医患双方的期望值,尽量做到双方都能基本上接受,但太难了。
        综上所述,笔者认为,在医疗侵权因果关系认定标准上,不论是医疗事故还是医疗过错鉴定,都还处于感性认识阶段,无法保证鉴定标准尺度的相对统一。人们对任何事物的认识都是从感性到理性的过程。因此,我们应该加强对这方面的理论研究,只有将感性认识提升到理性认识的高度,形成较为完善的理论体系才能有效指导鉴定,最终实现鉴定标准的相对统一。


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